2 |
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и обработку своих персональных данных Приложение №1 Утв. Приказом ГБУЗ "ГБ№4" от 28.10.2009г |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
4 500.00 |
0.62 |
2 790.00 |
3 |
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное согласие при выборе врача и медицинской организации для полчения первичной |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
0.80 |
4 000.00 |
4 |
Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства Приложение №2 Утв. Приказом №12 п.1 ГБУЗ ГБ №4 от 24.01.2014г |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.60 |
600.00 |
5 |
Отказ от проведения медицинского вмешательства |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
500.00 |
1.50 |
750.00 |
6 |
Информированное согласие на проведение профилактических прививок взрослым или отказа от них |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
0.60 |
3 000.00 |
7 |
Направление на исследование сыворотки крови на наличие антител к ВИЧ Форма 264/у-88 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.90 |
450.00 |
8 |
Информированное согласие на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.60 |
300.00 |
9 |
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них_Утвержен приказом МЗ РФ от 26.01.2009 № 19н |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
8 000.00 |
0.60 |
4 800.00 |
10 |
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и обработку персональных данных в детском общеобразовательном учреждении (ДДУ, ДШО) Приложение № 7 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.54 |
540.00 |
11 |
Книга складского учета |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7.00 |
310.00 |
2 170.00 |
12 |
Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний при диспансеризации_до 75 лет Приложение №6. форма 1 к Методическим рекомендациям(3 издание) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
4 000.00 |
0.56 |
2 240.00 |
13 |
Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний при диспансеризации_после 75 лет Приложение №6. форма 3к Методическим рекомендациям(3 издание) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.60 |
600.00 |
14 |
Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)_Приложение № 1 к приказу МЗ РФ от 18.06.2013 № 382н_Учетная форма № 131/у |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
0.70 |
3 500.00 |
15 |
Лист разведения дезинфицирующего средства |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
330.00 |
0.98 |
323.40 |
16 |
Лист чистоты |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
700.00 |
0.75 |
525.00 |
17 |
Талон на законченный случай временной нетрудоспособности |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.32 |
320.00 |
18 |
Направление на прижизненное патолого-анатомическое исследование бипсийного (операционного) материала Приложение №2 к приказу МЗ РФ от 04.03.2016г№179н |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.45 |
450.00 |
19 |
Форма №446/у, Направление на цитологическое и результат исследования материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре. Утвержден приказом МЗ РФ №174 от 24.04.2003 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
4 000.00 |
0.60 |
2 400.00 |
20 |
Контрольная карта больного, состоящего на диспансерном наблюдении, Форма № 30_Приказ МЗ РФ от 15.12.2014 г. № 834н |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
0.60 |
3 000.00 |
21 |
Медицинская карта больного венерическим заболеванием. Форма 065/у |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
50.00 |
0.60 |
30.00 |
22 |
Карта посещающего кабинет ЛФК (Отделение реабилитации)по приказ 1030 от 4.10.1980 Форма 042/у |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
50.00 |
0.45 |
22.50 |
23 |
Карта лечащегося в физиотерапевтическом отделении_Форма № 044/У по приказ 1030 от 4.10.1980 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
200.00 |
0.60 |
120.00 |
24 |
Сигнальный лист |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.24 |
240.00 |
25 |
Рецепт Форма № 148-1/у-04(л)_Утверждена приказом МЗ РФ № 1175н от 20.12.2012 (с изм. 2017) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
15 000.00 |
0.50 |
7 500.00 |
26 |
Рецепт Форма № 148-1/у-88_Утверждена приказом МЗ РФ № 1175н от 20.12.2012 (с изм. 2016) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2 000.00 |
0.60 |
1 200.00 |
27 |
Рецепт Форма № 107-1/у_Утверждена приказом МЗ РФ № 1175н от 20.12.2012 (с изм. 2016) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
16 000.00 |
0.50 |
8 000.00 |
28 |
Рецептурный бланк (очки корригирующие)Приложение №3 Утв. Приказом МЗ РФ20.12.2012г №1181н |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 200.00 |
0.60 |
720.00 |
29 |
Рецептурный бланк (очки корригирующие)Приложение №2 Утв. Приказом МЗ РФ20.12.2012г №1181н |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2 000.00 |
0.56 |
1 120.00 |
30 |
Эпикриз взятия на ДУ |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2 000.00 |
0.80 |
1 600.00 |
31 |
Рецепт на детское питание |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.30 |
150.00 |
32 |
Лист обследования пациента (ОСП) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.60 |
600.00 |
33 |
Лист сестринского наблюдения |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
400.00 |
1.00 |
400.00 |
34 |
Экстренное извещение о больном венерологическим заболеванием 089/у-кв, утв. Письмом №13-2/25 от 2.03.2015 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
100.00 |
1.20 |
120.00 |
35 |
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку_Форма № 058/у_Приказ МЗ СССР № 1030 от 04.10.80 г |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 200.00 |
0.60 |
720.00 |
36 |
Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) форма № 086/у_Утверждена приказом №834н от 15.12.2014 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.54 |
270.00 |
37 |
Карта профилактических прививок Ф № 63/у (по приказу МЗ РФ 1030 от 4.10.1980) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
500.00 |
3.00 |
1 500.00 |
38 |
Сертификат о профилактических прививках_Форма №156 у-93_Утверждена МЗ РФ от 17.09.93 №220 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
550.00 |
10.00 |
5 500.00 |
39 |
Форма назначения антибиотиков |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.75 |
750.00 |
40 |
Карта активного эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических операций |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.65 |
650.00 |
41 |
Журнал учета температуры холодильника |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3.00 |
90.00 |
270.00 |
42 |
Книга регистрации листков нетрудоспособности Ф.036/у Утв. МЗ РФ 04.10.1980 №1030 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
15.00 |
450.00 |
6 750.00 |
43 |
Журнал учета проведения генеральных уборок |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
20.00 |
25.00 |
500.00 |
44 |
Журнал учета температуры и влажности |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
10.00 |
70.00 |
700.00 |
45 |
Журнал записи амбулаторных операции ф.№069/у |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2.00 |
381.92 |
763.84 |
46 |
Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (диспансеризация)_с узкими |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2 500.00 |
0.40 |
1 000.00 |
47 |
Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (диспансеризация)_с педиатрами |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3 000.00 |
0.46 |
1 380.00 |
48 |
Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего Приложение №514н к приказу МЗ РФ от №10.08.2017 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2 000.00 |
0.46 |
920.00 |
49 |
Путевой лист легкого автомобиля |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 500.00 |
0.40 |
600.00 |
50 |
Направление на группу крови |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.30 |
150.00 |
51 |
Направление на МСЭ организацией. Оказывающей лечебно- профилактическую помощь ф. 088/у-06 (ОСП) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
400.00 |
0.60 |
240.00 |
52 |
Требование на питание |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
600.00 |
0.38 |
228.00 |
53 |
Дополнительное требование на питание |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
50.00 |
4.00 |
200.00 |
54 |
Извещение на злокачественное новообразование. Ф 090/у Утв. МЗ РФ от 19.04.1999г. №135 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
100.00 |
3.50 |
350.00 |
55 |
Извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозе туберкулез, сифилис, гонорея. Ф. 089/у-93 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
100.00 |
3.50 |
350.00 |
56 |
Индивидуальная карта беременной и родильницы У/ф №111 Утв. МЗ СССР |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
700.00 |
1.60 |
1 120.00 |
57 |
Журнал учета движения ИЛП САНПИН 3.32-3332-16 от 19.02.2016 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2.00 |
450.00 |
900.00 |
58 |
Информированное добровольное согласие/отказ на медицинское вмешательство при оказании медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология" |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.45 |
225.00 |
59 |
Информированное добровольное согласие/отказ на медицинское вмешательство при оказании медицинской помощи по профилю "Детская урология-андрология" |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
250.00 |
1.00 |
250.00 |
60 |
Карта приема консультации психолога |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
200.00 |
1.50 |
300.00 |
61 |
Шкала тревожности Бека |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
200.00 |
1.78 |
356.00 |
62 |
Шкала депрессии Бека |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
200.00 |
1.78 |
356.00 |
63 |
Шкала безнадежности Бека |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
200.00 |
1.78 |
356.00 |
64 |
Журнал регистрации прививок(ДП) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
6.00 |
490.00 |
2 940.00 |
65 |
Статистическая карта выбывшего из стационара_Утверждена приказом МЗ РФ от 30.12.2002 №413 (ПП) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
6 000.00 |
0.95 |
5 700.00 |
66 |
Лист врачебных назначений |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3 500.00 |
0.95 |
3 325.00 |
67 |
Направление на химико-токсикологическое исследование_Утверждено приказом МЗ РФ от 5.10.1998 №289 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
200.00 |
0.75 |
150.00 |
68 |
Карта наблюдения в приемном отделении (хронометражная карта) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3 300.00 |
0.60 |
1 980.00 |
69 |
Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
700.00 |
0.50 |
350.00 |
70 |
Карта оперативной отчетности по суицидальным попыткам Приложение №6 к приказу МЗ РБ №894-ОД от 25.08.2011 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
200.00 |
0.50 |
100.00 |
71 |
Лист врачебных назначений (отделение терапии стационара) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
0.60 |
3 000.00 |
72 |
План лабораторных и инструментальных исследований |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.60 |
600.00 |
73 |
План лабораторных и инструментальных исследований (отделение ОКС) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.60 |
600.00 |
74 |
Карта гражданина, имеющего право на НСУ МЗ СР РФ от 14.03.2007 №169 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.60 |
300.00 |
75 |
Первичный осмотр в ОДС |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
700.00 |
0.60 |
420.00 |
76 |
Направление на микробиологическое исследование в бактериологическую лабораторию ГК БСМП им В. В. Ангапова |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
700.00 |
0.50 |
350.00 |
77 |
Амбулаторная карта подростка |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
14.00 |
14 000.00 |
78 |
Медицинская карта стационарного больного_Форма №003/у_Приказ МЗ СССР №1030 от 04.10.1980 (ХО) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 650.00 |
0.60 |
990.00 |
79 |
Чек-лист оценки боли (ХО, ОТС) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 600.00 |
0.55 |
3 080.00 |
80 |
Чек-лист операционный |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
600.00 |
0.55 |
330.00 |
81 |
Чек-лист профилактика тромбоэмболических осложнений (ХО, ОТС) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 600.00 |
0.55 |
3 080.00 |
82 |
Чек-лист по антибиотикопрофилактике |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
600.00 |
0.55 |
330.00 |
83 |
Чек-лист рисков в послеоперационном периоде |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 600.00 |
0.55 |
880.00 |
84 |
Чек-лист лекарственной терапии (ХО, ОТС) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 600.00 |
0.45 |
2 520.00 |
85 |
Журнал регистрации и контроля ультрафиолетовой бактерицидной установки |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
23.00 |
20.50 |
471.50 |
86 |
Этапный эпикриз (ОСП) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
20.00 |
0.50 |
10.00 |
87 |
Форма бланка онкологического профилактического медицинского осмотра приложение 1 от 06.02.2013 г мз рб 131-ОД (ОСП) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
150.00 |
0.45 |
67.50 |
88 |
Карта травматологического пациента (ОСП) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
50.00 |
0.80 |
40.00 |
89 |
Паспорт здоровья (ОПУ) (приложение к приказу № 153-ОД от 13.02.2012 г) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
500.00 |
2.00 |
1 000.00 |
90 |
Медицинское заключение по результатам МО Приложение № 3 к ФЗ приказу № 302н от 12.04.2011 г |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
500.00 |
2.00 |
1 000.00 |
91 |
Карта вызова неотложной медицинской помощи Приложение №7 к приказу МЗ РБ от 17.09.2013 №1317-ОД (с изм. по приказу МЗ РБ от 13.02.2015 №179-ОД) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 000.00 |
2.00 |
14 000.00 |
92 |
Ведомость выдачи материальных ценностей |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
100.00 |
1.80 |
180.00 |
93 |
ДИС на получение платных услуг |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
1.80 |
1 800.00 |
94 |
Чек лист гинекологов |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
50.00 |
10.00 |
500.00 |
95 |
Чек-лист «Карта эпидемиологического наблюдения за ИСМП в ОАР» |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
200.00 |
1.00 |
200.00 |
96 |
Чек лист в послеоперационном периоде в СОС ИСМП с учетом микробной контаминации в отделении колопроктологии |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
1.00 |
1 000.00 |
97 |
Памятка для оценки риска падений по шкале Морса |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
0.80 |
4 000.00 |