1 |
Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
306.00 |
0.72 |
220.32 |
2 |
Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда
037-1/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
42.00 |
280.00 |
11 760.00 |
3 |
Медицинская карта стоматологического больного |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
10 000.00 |
2.80 |
28 000.00 |
4 |
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара ф. 003/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 028.00 |
17.80 |
18 298.40 |
5 |
медицинская карта ребенка для образовательного учреждения Ф-026/у-2000 |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
31.88 |
159 400.00 |
6 |
Медицинская карта стационарного больного 003/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
813.00 |
3.08 |
2 504.04 |
7 |
Медицинская карта стационарного больного 003/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
3 000.00 |
15.82 |
47 460.00 |
8 |
Медицинская карта стационарного больного 003/у (гинекология) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
227.00 |
8.84 |
2 006.68 |
9 |
Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) 086/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
0.36 |
1 800.00 |
10 |
Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления ф. 079/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
3 000.00 |
0.72 |
2 160.00 |
11 |
Направление в лабораторию ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
2 000.00 |
0.36 |
720.00 |
12 |
Бланк Результат лабораторного исследования методом иммунохромато-графического анализа |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 659.00 |
0.88 |
1 459.92 |
13 |
Бланк согласия тестирования на ВИЧ (ЖК) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
2 659.00 |
0.36 |
957.24 |
14 |
Направление в Министерство здравоохранения Самарской области на оказание специализированной медицинской помощи в плановом формате с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств ОМС |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
100.00 |
0.72 |
72.00 |
15 |
Направление в процедурный кабинет |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.18 |
180.00 |
16 |
Направление в физкабинет |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
17 |
Направление на анализ крови (билирубин, мочевина, глюкоза) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
2 000.00 |
0.18 |
360.00 |
18 |
Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию, форма 057/у-04 |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
2 000.00 |
0.88 |
1 760.00 |
19 |
Направление на кровь на СА-125 |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
2 000.00 |
0.12 |
240.00 |
20 |
Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией
(форма № 088/у) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
100.00 |
4.32 |
432.00 |
21 |
Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез
05-ТБ/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 500.00 |
0.36 |
540.00 |
22 |
Направление на рентген |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
50 000.00 |
0.18 |
9 000.00 |
23 |
Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования ф 203/у-02 |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
15 000.00 |
0.36 |
5 400.00 |
24 |
Обоснование клинического диагноза |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.72 |
720.00 |
25 |
Осмотр врача невролога (реаниматолога) в приемном отделении |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
200.00 |
0.72 |
144.00 |
26 |
Осмотр врача перед прививкой (педиатр) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
27 |
Осмотр ЛОР дети 1 |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
28 |
Осмотр окулиста |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
29 |
Осмотр отоларинголога |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.36 |
180.00 |
30 |
Осмотр хирурга дети 1 |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
31 |
Отказ от проведения обследования и лечения Ф.2.1 |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
0.36 |
1 800.00 |
32 |
Отказ от медицинского вмешательства |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.36 |
180.00 |
33 |
Переводной эпикриз |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.72 |
360.00 |
34 |
Производственная характеристика |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
100.00 |
2.20 |
220.00 |
35 |
Рецептурный бланк 148-1/у-88 |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
15 600.00 |
0.85 |
13 260.00 |
36 |
Рецептурный бланк на медицинские изделия форма № 1-МИ |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
70.00 |
1.40 |
98.00 |
37 |
Санаторно-курортная карта для детей 076/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
1.76 |
8 800.00 |
38 |
Сертификат о профилактических прививках (взрослые) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
39 |
Сертификат о профилактических прививках форма 156/у-93 |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
10 000.00 |
0.36 |
3 600.00 |
40 |
Согласие гражданина на направление и проведение МСЭ |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
100.00 |
1.44 |
144.00 |
41 |
Согласие на обработку персональных данных |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
0.55 |
2 750.00 |
42 |
Согласие на обработку персональных данных |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
200.00 |
1.76 |
352.00 |
43 |
Согласие на обработку персональных данных.
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств (поликлиника) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
48 168.00 |
0.36 |
17 340.48 |
44 |
Согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
30 527.00 |
0.72 |
21 979.44 |
45 |
Справка (д/с) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
306.00 |
0.09 |
27.54 |
46 |
Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся техникума, профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение. Форма 095/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.88 |
440.00 |
47 |
Справка о проведенных профилактических прививках |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
48 |
Справка о решении врачебной комиссии (ВК) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.36 |
180.00 |
49 |
Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара ф.066/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
507.00 |
0.72 |
365.04 |
50 |
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому 066/у-02 |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.72 |
360.00 |
51 |
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому 066/у-02 |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 659.00 |
1.76 |
2 919.84 |
52 |
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому
066/у-02 |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.72 |
720.00 |
53 |
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, форма №066/у-02 |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
2 500.00 |
0.36 |
900.00 |
54 |
Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (аку-шерки)
116/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
2.00 |
263.00 |
526.00 |
55 |
Требование-накладная |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.64 |
640.00 |
56 |
УЗИ молочных желез |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
0.58 |
2 900.00 |
57 |
УЗИ органов брюшной полости и мочевыводящей системы ОРН |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
10 000.00 |
0.57 |
5 700.00 |
58 |
УЗИ органов малого таза |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
9 000.00 |
1.19 |
10 710.00 |
59 |
УЗИ почек (I) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.64 |
640.00 |
60 |
УЗИ почек (II) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.64 |
640.00 |
61 |
Учетная карта онкоосмотра |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.36 |
180.00 |
62 |
Экстренное извещение |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
200.00 |
0.36 |
72.00 |
63 |
Этапный эпикриз. Форма №025/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
200.00 |
0.36 |
72.00 |
64 |
Эхокардиографическое исследование |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.64 |
640.00 |
65 |
Анализ кала на я/ глист, простейший соскоб на энтеробиоз |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
10 000.00 |
0.18 |
1 800.00 |
66 |
Анализ кала.форма 219/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.18 |
90.00 |
67 |
Анализ крови на ПТИ и фибриноген |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
10 000.00 |
0.12 |
1 200.00 |
68 |
Анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, скорость (реакция) оседания эритроцитов. Форма №225/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
3 000.00 |
0.18 |
540.00 |
69 |
Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
15 509.00 |
0.72 |
11 166.48 |
70 |
Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
24 000.00 |
0.72 |
17 280.00 |
71 |
Бланк |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
15 000.00 |
0.16 |
2 400.00 |
72 |
Бланк "Анализ крови" |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
25 000.00 |
0.18 |
4 500.00 |
73 |
Бланк "Анализ мочи" |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
15 000.00 |
0.15 |
2 250.00 |
74 |
Бланк "Анализ мочи" |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
5 306.00 |
0.18 |
955.08 |
75 |
Бланк УЗИ |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
76 |
Бланки УЗИ щитовидной железы |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
3 000.00 |
0.59 |
1 770.00 |
77 |
Бланк "Добровольное информированное согласие на проведение диспансеризации ребенку в рамках реализации программы модернизации здравоохранения Самарской области" |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
78 |
Бланк "Договор об оказании платных медицинских услуг №____" |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
3 000.00 |
0.36 |
1 080.00 |
79 |
Бланк "Карта внутреннего контроля качества медицинской помощи" |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
3 000.00 |
0.72 |
2 160.00 |
80 |
Бланк "Листок учета движения больных и коечного фонда стационара "(Ф№007/у-2) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
81 |
Бланк "Согласие на обработку персональных данных. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство" |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.72 |
720.00 |
82 |
Бланк «Требование на медикаменты» |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
83 |
Бланк «Требование» |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
1.66 |
1 660.00 |
84 |
Бланк Направление на массаж |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
306.00 |
0.09 |
27.54 |
85 |
Вкладной лист в карту амбулаторного больного. Форма №025/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
0.36 |
1 800.00 |
86 |
Вкладной лист к обменной карте |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
700.00 |
0.72 |
504.00 |
87 |
Вкладыш «Жалобы пациента» |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
3 318.00 |
0.36 |
1 194.48 |
88 |
Вкладыш для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
10 000.00 |
1.10 |
11 000.00 |
89 |
Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного форма №027/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
500.00 |
0.88 |
440.00 |
90 |
Выписной эпикриз |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
91 |
Выписной эпикриз |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
7 166.00 |
0.72 |
5 159.52 |
92 |
Выписной эпикриз |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
2 000.00 |
0.72 |
1 440.00 |
93 |
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
94 |
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказ от них |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
1.76 |
8 800.00 |
95 |
Журнал вызовов на дом, форма 031/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
2.00 |
276.00 |
552.00 |
96 |
Журнал записи амбулаторных операций
069/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
6.00 |
263.00 |
1 578.00 |
97 |
Журнал Клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
9.00 |
272.00 |
2 448.00 |
98 |
Журнал количественного учета препаратов |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
2.00 |
263.00 |
526.00 |
99 |
Журнал предрейсового (послерейсового) осмотра водителей |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
8.00 |
272.00 |
2 176.00 |
100 |
Журнал регистрации забора крови |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
5.00 |
272.00 |
1 360.00 |
101 |
Журнал регистрации и контроля бактерицидной установки |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
10.00 |
0.72 |
7.20 |
102 |
Журнал регистрации приказов |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
7.00 |
492.00 |
3 444.00 |
103 |
Журнал учета движения иммунологических лекарственных препаратов |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
4.00 |
88.00 |
352.00 |
104 |
Журнал учета инфекционных заболеваний (форма № 060/у) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1.00 |
220.00 |
220.00 |
105 |
Журнал учета качества предстерилизационной обработки ф.366-у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
2.00 |
276.00 |
552.00 |
106 |
Журнал учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
4.00 |
110.00 |
440.00 |
107 |
Журнал учета перевязочных средств |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
2.00 |
263.00 |
526.00 |
108 |
Журнал учета препаратов с ограниченным сроком действия |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
2.00 |
263.00 |
526.00 |
109 |
Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
18.00 |
272.00 |
4 896.00 |
110 |
Журнал учета профилактических прививок (форма № 064/у) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
16.00 |
220.00 |
3 520.00 |
111 |
Заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.84 |
840.00 |
112 |
Заявление о направлении на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
100.00 |
0.72 |
72.00 |
113 |
Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, ламидийных инфекций, трихомониаза, аногенитальной гепертической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки. Форма № 089/у-КВ |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
114 |
Индивидуальная карта беременной и родильницы |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
700.00 |
31.00 |
21 700.00 |
115 |
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
0.36 |
1 800.00 |
116 |
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство согласно приказа №1144-н от 23.10.2020 г. |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
5 000.00 |
0.72 |
3 600.00 |
117 |
Информированное согласие на ортодонтическое лечение |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
200.00 |
2.30 |
460.00 |
118 |
Информированное согласие на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.72 |
720.00 |
119 |
Информированное согласие на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию. |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 659.00 |
0.36 |
597.24 |
120 |
Информированное согласие на проведение стоматологического осмотра |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
20 000.00 |
0.80 |
16 000.00 |
121 |
Информированное согласите на ортопедическое лечение |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
1.70 |
1 700.00 |
122 |
Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)
044/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
306.00 |
0.18 |
55.08 |
123 |
Карта вызова неотложной медицинской помощи № |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
14 600.00 |
0.72 |
10 512.00 |
124 |
Карта обратившегося за антирабической помощью 045/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
200.00 |
1.76 |
352.00 |
125 |
Карта офтальмологического здоровья |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
126 |
Карта профилактических прививок, форма 063/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
10 500.00 |
1.10 |
11 550.00 |
127 |
Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего
(форма № 030-ПО/у-17) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
10 000.00 |
0.72 |
7 200.00 |
128 |
Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) 131/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
129 |
Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
39 509.00 |
0.36 |
14 223.24 |
130 |
Контрольная карта диспансерного наблюдения |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
2.40 |
2 400.00 |
131 |
Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/у |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
4 500.00 |
0.36 |
1 620.00 |
132 |
Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
507.00 |
0.72 |
365.04 |
133 |
Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.36 |
360.00 |
134 |
Лист назначений к истории болезни |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
2 259.00 |
0.72 |
1 626.48 |
135 |
Лист назначения (терапия) |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
1 000.00 |
0.72 |
720.00 |
136 |
Лист осмотра узкими специалистами |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
20 000.00 |
0.72 |
14 400.00 |
137 |
Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма |
18.12.19.190 |
ШТ |
796 |
507.00 |
0.72 |
365.04 |