2 |
Бланк. Алгоритм проведения тромболитической терапии препаратом Актилизе по показанию острый инфаркт миокарда (ОИМ) в стационаре |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
70.00 |
1.00 |
70.00 |
3 |
Бланк. Анализ кала: яйца гельминтов, скрытая кровь |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
700.00 |
0.30 |
210.00 |
4 |
Бланк. Анализ крови на Т3, Т4 |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 000.00 |
0.30 |
2 100.00 |
5 |
Бланк. Анализ мокроты |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
700.00 |
0.30 |
210.00 |
6 |
Бланк. Анализ мокроты на БК |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
140.00 |
0.30 |
42.00 |
7 |
Бланк. Анализ мочи на суточную потерю белка |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
700.00 |
0.30 |
210.00 |
8 |
Бланк. Анализ мочи по Нечипоренко |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
700.00 |
0.30 |
210.00 |
9 |
Бланк. Анализ стернального пунктата |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
140.00 |
1.50 |
210.00 |
10 |
Бланк. Анализ эйякулята |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
140.00 |
0.30 |
42.00 |
11 |
Бланк. Аудиограмма |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2 100.00 |
0.50 |
1 050.00 |
12 |
Бланк. Биохимический анализ крови |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
10 500.00 |
0.75 |
7 875.00 |
13 |
Бланк. Вкладыш в историю болезни офтальмологического больного |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 295.00 |
1.50 |
1 942.50 |
14 |
Бланк. Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 665.00 |
1.50 |
11 497.50 |
15 |
Бланк. Выписка из истории болезни амбулаторного, стационарного(подчеркнуть) больного |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
574.00 |
1.50 |
861.00 |
16 |
Бланк. Гарантии конфиденциальности, условия использования и поручения пациента по использованию конфиденциальных сведений, в том числе составляющих врачебную тайну |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
73 850.00 |
1.50 |
110 775.00 |
17 |
Бланк. Гинекологическая аппликация |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
140.00 |
1.00 |
140.00 |
18 |
Бланк. Диализная карта |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
210.00 |
1.50 |
315.00 |
19 |
Бланк. Заключение врача консультанта |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
10 500.00 |
1.00 |
10 500.00 |
20 |
Бланк. Заключение на операцию |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
4 900.00 |
1.50 |
7 350.00 |
21 |
Бланк. Заявка на МРТ и КТ |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
8 295.00 |
1.00 |
8 295.00 |
22 |
Бланк. Заявление об отказе от патологоанатомического вскрытия |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
924.00 |
1.50 |
1 386.00 |
23 |
Бланк. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 330.00 |
1.50 |
1 995.00 |
24 |
Бланк. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при получении медико-санитарной помощи |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
56 245.00 |
1.50 |
84 367.50 |
25 |
Бланк. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (операцию) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
66 605.00 |
1.50 |
99 907.50 |
26 |
Бланк. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (онкохимиотерапию) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 000.00 |
1.50 |
10 500.00 |
27 |
Бланк. Информированное добровольное согласие на операцию переливания компонентов крови |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2 100.00 |
1.50 |
3 150.00 |
28 |
Бланк. Информированное добровольное согласие на формирование листка нетрудоспособности в форме электронного документа |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
38 500.00 |
1.50 |
57 750.00 |
29 |
Бланк. Информированное согласие и заявление на установку имплантата |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
280.00 |
0.75 |
210.00 |
30 |
Бланк. Исследование крови на сифилис |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
10 500.00 |
0.75 |
7 875.00 |
31 |
Бланк. Исследование плевральной жидкости |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
140.00 |
1.50 |
210.00 |
32 |
Бланк. Исследование спинномозговой жидкости |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
210.00 |
1.50 |
315.00 |
33 |
Бланк. Исследование суставной жидкости |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
140.00 |
1.50 |
210.00 |
34 |
Бланк. Исследование химического состава камня |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
140.00 |
1.50 |
210.00 |
35 |
Бланк. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 000.00 |
1.50 |
10 500.00 |
36 |
Бланк. Карта внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
43 400.00 |
1.50 |
65 100.00 |
37 |
Бланк. Карта интенсивной терапии и наблюдения |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 350.00 |
8.00 |
58 800.00 |
38 |
Бланк. Карта интенсивной терапии ПРИТ отделения неотложной кардиологии |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 400.00 |
5.00 |
7 000.00 |
39 |
Бланк. Карта наблюдений |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 950.00 |
8.00 |
47 600.00 |
40 |
Бланк. Квитанция на прием вещей от больного |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3 500.00 |
0.75 |
2 625.00 |
41 |
Бланк. Карта эходопплеркардиографического исследования |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 000.00 |
1.50 |
10 500.00 |
42 |
Бланк. Копрологическое исследование |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 365.00 |
0.30 |
409.50 |
43 |
Бланк. Лист врачебных назначений |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
43 400.00 |
1.50 |
65 100.00 |
44 |
Бланк. Лист клинических шкал NIH, Глазго, Ренкин |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 050.00 |
1.50 |
1 575.00 |
45 |
Бланк. Лист персонифицированного учета |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3 500.00 |
1.50 |
5 250.00 |
46 |
Бланк. Лист персонифицированного учета препаратов и операционного материала |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 000.00 |
1.50 |
10 500.00 |
47 |
Бланк. Лист регистрации противопролежневых мероприятий |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 309.00 |
1.50 |
1 963.50 |
48 |
Бланк. Лист списания наркотических препаратов |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
4 690.00 |
1.50 |
7 035.00 |
49 |
Бланк. Листок учета движения больных и коечного стационара |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
630.00 |
1.50 |
945.00 |
50 |
Бланк. Маммография |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3 500.00 |
0.75 |
2 625.00 |
51 |
Бланк. Меню-раскладка |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
280.00 |
8.00 |
2 240.00 |
52 |
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 000.00 |
20.00 |
140 000.00 |
53 |
Бланк. Накладная (требование) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
10 500.00 |
1.00 |
10 500.00 |
54 |
Бланк. Накладная (требование) на продовольствие |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
280.00 |
1.50 |
420.00 |
55 |
Бланк. Направление в R-кабинет (приемное отделение) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
17 500.00 |
0.75 |
13 125.00 |
56 |
Бланк. Контрольный лист учета медицинской помощи ,оказанной пациентам, страдающим злокачественными новообразованиями |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3 500.00 |
1.50 |
5 250.00 |
57 |
Бланк. Направление в кабинет УЗИ (приемное отделение) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
10 955.00 |
0.50 |
5 477.50 |
58 |
Бланк. Направление в клиническую лабораторию |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3 500.00 |
0.30 |
1 050.00 |
59 |
Бланк. Направление в микробиологическую лабораторию |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3 500.00 |
0.30 |
1 050.00 |
60 |
Бланк. Направление в микробиологическую лабораторию на исследование крови на стерильность |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 400.00 |
0.30 |
420.00 |
61 |
Бланк. Направление в микробиологическую лабораторию на исследование микрофлоры и чувствительность к антибиотикамность |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 400.00 |
0.30 |
420.00 |
62 |
Бланк. Направление для оказания медицинской помощи по профилю медицинской реабилитации |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
210.00 |
1.00 |
210.00 |
63 |
Бланк. Направление на биохимический анализ крови |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
10 500.00 |
0.30 |
3 150.00 |
64 |
Бланк. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
210.00 |
1.00 |
210.00 |
65 |
Бланк. Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
21 210.00 |
1.00 |
21 210.00 |
66 |
Бланк. Направление на заместительную терапию (гемодиализ) для больных с хронической болезнью почек IV – V стадии |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
210.00 |
1.00 |
210.00 |
67 |
Бланк. Направление на иммуногистохимическое исследование |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2 100.00 |
0.50 |
1 050.00 |
68 |
Бланк. Направление на исследование гинекологического мазка |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
350.00 |
0.75 |
262.50 |
69 |
Бланк. Направление на исследование крови и результат исследования |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
8 400.00 |
0.75 |
6 300.00 |
70 |
Бланк. Направление на исследование крови на группу, резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3 920.00 |
0.50 |
1 960.00 |
71 |
Бланк. Направление на исследование микроскопическим методом материалов, взятых у женщин |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
350.00 |
0.50 |
175.00 |
72 |
Бланк. Направление на исследование образцов крови в ИФА на ВИЧ+HbsAg+HCV |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 600.00 |
0.75 |
4 200.00 |
73 |
Бланк. Направление на исследование микроскопическим методом материала :мокрота |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
350.00 |
0.50 |
175.00 |
74 |
Бланк. Направление на коагулограмму |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
6 160.00 |
0.30 |
1 848.00 |
75 |
Бланк. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
700.00 |
0.40 |
280.00 |
76 |
Бланк. Направление на общий анализ крови |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
11 200.00 |
0.30 |
3 360.00 |
77 |
Бланк. Направление на патолого-анатомическое вскрытие |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 350.00 |
1.00 |
7 350.00 |
78 |
Бланк. Направление на патологогистологическое исследование |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
9 800.00 |
1.50 |
14 700.00 |
79 |
Бланк. Направление на химико-токсикологическое исследование |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
140.00 |
0.50 |
70.00 |
80 |
Бланк. Направление на цитологическое диагностическое исследование |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3 500.00 |
0.75 |
2 625.00 |
81 |
Бланк. Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
700.00 |
0.75 |
525.00 |
82 |
Бланк. Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
700.00 |
1.50 |
1 050.00 |
83 |
Бланк. Общий анализ мочи |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
11 060.00 |
0.30 |
3 318.00 |
84 |
Бланк. Опросник для выявления риска побочных реакций на гадолиний-содержащие контрастные средства для МРТ |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2 163.00 |
1.50 |
3 244.50 |
85 |
Бланк. Опросник для выявления риска побочных реакций на рентгеноконтрастные средства, применяемые для КТ- исследований |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3 619.00 |
1.50 |
5 428.50 |
86 |
Бланк. Опросник пациента для обследования на МРТ |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
9 660.00 |
1.50 |
14 490.00 |
87 |
Бланк. Осмотр анестезиолога ОРИТ перед ангиографическими манипуляциями/РЧА |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
700.00 |
1.50 |
1 050.00 |
88 |
Бланк. Осмотр врача терапевтического профиля (первичный) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
15 400.00 |
1.50 |
23 100.00 |
89 |
Бланк. Осмотр врача хирургического профиля (первичный) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
21 000.00 |
1.50 |
31 500.00 |
90 |
Бланк. Отказ от видов медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при получении медико-санитарной помощи |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2 261.00 |
1.50 |
3 391.50 |
91 |
Бланк. Отказ от госпитализации |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 390.00 |
1.50 |
8 085.00 |
92 |
Бланк. Отказ от медицинского вмешательства (операции) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 931.00 |
1.50 |
11 896.50 |
93 |
Бланк. Отчет о движении медикаментов, подлежащих предметно-количественному учету |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
455.00 |
1.50 |
682.50 |
94 |
Бланк. Первичный осмотр больного злокачественным новообразованием |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 670.00 |
1.50 |
8 505.00 |
95 |
Бланк. Памятка пациенту,получающему химиотерапию |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 600.00 |
1.50 |
8 400.00 |
96 |
Бланк. Предоперационный эпикриз |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
4 200.00 |
1.50 |
6 300.00 |
97 |
Бланк. Предоперационный эпикриз офтальмологического больного |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
210.00 |
1.50 |
315.00 |
98 |
Бланк. Представление на ВК |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2 800.00 |
0.75 |
2 100.00 |
99 |
Бланк. Протокол эндоскопического исследования |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
10 500.00 |
1.50 |
15 750.00 |
100 |
Бланк. Протокол ухода за центральным венозным катетером |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 785.00 |
1.50 |
2 677.50 |
101 |
Бланк. Протокол анестезии |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
8 400.00 |
1.50 |
12 600.00 |
102 |
Бланк. Протокол заседания комиссии по отбору и направлению на ВМП |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
945.00 |
1.00 |
945.00 |
103 |
Бланк. Протокол катетеризации мочевого пузыря |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 544.00 |
1.50 |
8 316.00 |
104 |
Бланк. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
4 130.00 |
1.50 |
6 195.00 |
105 |
Бланк. Протокол осмотра пациента с ОНМК мультидисциплинарной бригадой специалистов |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 050.00 |
1.50 |
1 575.00 |
106 |
Бланк. Протокол офтальмологического статуса пациента |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 000.00 |
1.50 |
10 500.00 |
107 |
Бланк. Протокол постановки периферического катетера |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
6 265.00 |
1.50 |
9 397.50 |
108 |
Бланк. Протокол постановки центрального венозного катетера |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3 381.00 |
1.00 |
3 381.00 |
109 |
Бланк. Протокол процедуры тромболизиса при ишемическом инсульте препаратом актилизе |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
420.00 |
1.50 |
630.00 |
110 |
Бланк. Протокол сердечно-легочной реанимации |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
490.00 |
1.50 |
735.00 |
111 |
Бланк. Протокол трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
4 620.00 |
1.50 |
6 930.00 |
112 |
Бланк. Протокол УЗИ молочных желез |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
17 500.00 |
1.50 |
26 250.00 |
113 |
Бланк. Протокол установления смерти человека |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 806.00 |
1.00 |
1 806.00 |
114 |
Бланк. Профилактика тромбоэмболических осложнений |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 910.00 |
1.50 |
11 865.00 |
115 |
Бланк. Процедурная карта — дистанционная лучевая терапия |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2 870.00 |
6.00 |
17 220.00 |
116 |
Бланк. Рентгенография (рентгеноскопия) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 000.00 |
0.75 |
5 250.00 |
117 |
Бланк. Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
25 900.00 |
1.50 |
38 850.00 |
118 |
Бланк. Сводка на диет -питание |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 000.00 |
1.50 |
10 500.00 |
119 |
Бланк. Согласие на обработку персональных данных |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
68 285.00 |
1.00 |
68 285.00 |
120 |
Бланк. Справка о доставке биологических объектов на химико-токсикологическое исследование |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
280.00 |
0.75 |
210.00 |
121 |
Бланк. Справка об оказанной медицинской помощи в приемном отделении |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
10 500.00 |
0.75 |
7 875.00 |
122 |
Бланк. Стандартизованное скрининговое тестирование функции глотания |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 050.00 |
1.50 |
1 575.00 |
123 |
Бланк. Температурный лист |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
43 400.00 |
1.50 |
65 100.00 |
124 |
Бланк. Статистическая карта выбывшего из стационара |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
17 500.00 |
1.50 |
26 250.00 |
125 |
Бланк. Требование на радиоактивные вещества |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
700.00 |
1.00 |
700.00 |
126 |
Бланк. УЗДГ почечных артерий |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
350.00 |
1.50 |
525.00 |
127 |
Бланк. УЗИ глаз |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2 100.00 |
1.50 |
3 150.00 |
128 |
Бланк. УЗИ комплекс+почки |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
5 250.00 |
1.00 |
5 250.00 |
129 |
Бланк. УЗИ мочевого пузыря, матки, придатков |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 050.00 |
1.00 |
1 050.00 |
130 |
Бланк. УЗИ печени, желчного пузыря и др. |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
7 700.00 |
1.00 |
7 700.00 |
131 |
Бланк. УЗИ почек |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3 500.00 |
1.00 |
3 500.00 |
132 |
Бланк. УЗИ простаты |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
1 050.00 |
1.00 |
1 050.00 |
133 |
Бланк. УЗИ щитовидной железы |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
12 950.00 |
1.00 |
12 950.00 |
134 |
Бланк. Ультразвуковая допплерография сосудов (УЗДГ) |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
2 100.00 |
1.00 |
2 100.00 |
135 |
Бланк. Ультразвуковое исследование |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
18 900.00 |
1.00 |
18 900.00 |
136 |
Бланк. Цитологическое исследование |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
350.00 |
1.00 |
350.00 |
137 |
Бланк. Шкала Бартел |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
560.00 |
1.50 |
840.00 |
138 |
Бланк. Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
3 514.00 |
1.50 |
5 271.00 |
139 |
Бланк. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
350.00 |
0.75 |
262.50 |
140 |
Бланк. Электрокардиограмма |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
15 400.00 |
5.00 |
77 000.00 |
141 |
Бланк. Лист диагностических назначений |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
107 800.00 |
1.50 |
161 700.00 |
142 |
Бланк. Карта учета индикаторов для определения стоимости законченного случая лечения ,включенного в КСГ заболеваний |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
113 400.00 |
1.50 |
170 100.00 |
143 |
Бланк. Лист учета доз пациента при рентгенологических исследованиях |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
121 800.00 |
1.00 |
121 800.00 |
144 |
Бланк. Бланки рецептов ф №107-1 у |
17.23.13.143 |
ШТ |
796 |
175.00 |
0.40 |
70.00 |